Calamiteiten
We spreken van een calamiteit als een patiënt ernstige schade heeft opgelopen of is overleden, omdat er iets niet goed is gedaan in de zorgverlening. Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Het is belangrijk om van fouten te leren. Dit om de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Daarom wordt een (mogelijke) calamiteit onderzocht en worden er verbetermaatregelen genomen.
Binnen Bravis ziekenhuis zijn medisch specialisten, verpleegkundigen en kwaliteitsadviseurs getraind in het verrichten van calamiteitenonderzoek conform de SIRE-methodiek. Uit hun midden wordt een onderzoekscommissie benoemd. De uitkomsten van het onderzoek worden gerapporteerd aan de decanen en Raad van Bestuur. Het rapport wordt opgestuurd naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ geeft terugkoppeling over de kwaliteit van de rapportages, de conclusie van het calamiteitenonderzoek en de genomen verbetermaatregelen. De decanen bespreken de conclusie en uitkomsten met de betrokkenen, zowel met de zorgverleners als de patiënt en de familie of nabestaanden.
Gaat het om een calamiteit of een groot vermoeden op een calamiteit, dan volgt een melding bij de IGJ. In 2019 hebben wij 17 meldingen gedaan bij de inspectie. Na onderzoek is bij 13 van deze meldingen vastgesteld dat er sprake was van een calamiteit.
De meldingen zijn in te delen in de volgende categorieën:
| Categorie | Aantal getroffen patiënten | Aantal patiënten die zijn overleden |
| Medisch handelen | 7 | 1 |
| Dossiervoering | 1 | 0 |
| Uitslagenmanagement | 1 | 1 |
| Overdracht | 3 | 1 |
| Delay diagnose | 4 | 3 |
| Geen | 1 | 1 |
De tabel laat zien dat een calamiteit gelukkig niet altijd leidt tot het overlijden van een patiënt. Onder medisch handelen vallen verschillende oorzaken en zorgverleners. Hieronder valt het handelen van verpleging, medisch specialist en medisch ondersteunend personeel. Het kan een beoordelingsfout betreffen waardoor pas later een afwijking wordt gezien of het niet volgen van een protocol door wat voor reden dan ook. Een juiste overdracht, bijvoorbeeld tussen verschillende organisaties of binnen een vakgroep, is erg belangrijk. Bij drie calamiteiten hebben onzorgvuldigheden in de overdracht geleid tot schade.